Nom: ............................................................ Prénom: ....................................................... Date de Naissance: ...................................................... Adresse: .......................................................... Code postal & Ville : ................................................ Portable: ............................................... E-mail: ............................................................ Prix pour le forum (par personne) : 170 eur, tout compris (200 eur pour le prix de solidarité) Paiement pour le 15 juillet sur le compte 068-8898661-05 d’ «Emmanuel Youth Belgium» auprès de Dexia Bank. |